Tweet
BÖLÜM III
HASTALIK SİGORTASI
Sağlanan Yardımlar:
Sigortalıya, iş kazalarıyla meslek hastalıkları sigortası kapsamı dışında kalan hastalıklara da, aşağıda yazılı yardımlar sağlanır:
A) Sağlık yardımı yapılması,
B) (Değişik: 30.05.1997 – KHK 572 / 19 md.) “Protez, araç ve gereçlerinin standartlara uygun olarak sağlanması, takılması, onarılması ve yenilenmesi, (Ağız protezlerine ilişkin yardımlar, Kurumca hazırlanacak yönetmelik esasları dahilinde sağlanır.) “
(Ek : 25.08.1999 - 4447 / 3 md.) Protez, araç ve gereç bedellerinin %20'sini sigortalı öder. Ancak, ilgiliden alınacak katkı miktarı, ödeme tarihindeki 25/8/1971 tarihli ve 1475 sayılı İş Kanununun 33 üncü maddesine göre sanayi kesiminde çalışan onaltı yaşından büyük işçiler için uygulanan aylık asgari ücretin bir buçuk katından fazla olamaz.
(Ek : 25.02.2000 - KHK 592 / 1 md.) “Yukarıdaki fıkra kapsamına girenlerden 17/8/1999 tarihinde ve daha sonraki tarihlerde meydana gelen depremler sonucunda yaralanan veya sakat kalanlara verilecek protez, ortez, araç ve gereç bedelleri için katılım payı alınmaz.)”
C) Geçici iş göremezlik süresince günlük ödenek verilmesi,
D) Gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurt için de başka bir yere gönderilmesi,
E) (Ek: 20/06/1987 - 3395/3 md.) Hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 300 gün hastalık sigortası primi ödenmiş olması şartıyla, yurt içinde tedavisi mümkün olmayıp ancak yabancı bir ülkede kısmen veya tamamen tedavisi mümkün görülen ve malüllük halinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği Kurum sağlık tesisleri sağlık kurulu raporu ile tespit edilen sigortalının ve bu raporda belirtilmiş ise beraber gideceği kimsenin yurt dışına gönderilmeleri, yabancı ülkelere gidip gelme yol paraları ile bu ülkede kalış ve tedavi masraflarının ödenmesi, (Kurum sağlık tesisleri sağlık kurulunca verilen rapora karşı kurum veya ilgili sigortalıca yapılacak itiraz, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca karara bağlanır. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca verilen karar kesindir.)
(Değişik: 29.07.2003 - 4958 / 29 md.Y.T. 06.08.2003) Sigortalıların, bu maddenin (A), (B) ve (D) bentlerinde yazılı yardımlardan yararlanabilmeleri için, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün hastalık sigortası primi ödemiş olmaları şarttır.
* Bu maddenin uygulanmasında ek 3.maddeye bakınız.
Sağlık yardımlarının kapsamı:
Madde 33-
Hastalık halinde sigortalıya yapılacak sağlık yardımları, sigortalının:
A) Hekime muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuvar muayenelerinin yaptırılması ve tedavisinin sağlanması,
B) Teşhis ve tedavi için gerekirse sağlık müessesesine yatırılması,
C) (Değişik: 06/03/1981 2422/1 md.)Tedavisi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması, (Ancak, ayakta yapılan tedavilerde verilen ilaç bedellerinin % 20'sini sigortalı öder.) (*) hallerini kapsar.
Çocuk düşürme, bu kanunun uygulanmasında, hastalık hali sayılır.
Bu madde gereğince yapılacak sağlık yardımları, sigortalının sağlığını koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırma amacını güder.
(*) Bu hükmün uygulanmasında ek 25 inci maddeye bakınız
Sağlık yardımlarının süresi:
Madde 34 -
Hastalık hallerinde yapılacak sağlık yardımları sigortalının iyileşmesine kadar sürer.
Ancak, bu yardımlar sigortalının Kurumca tedavi altına alındığı tarihten başlayarak altı ayı geçemez.
Şu kadar ki, tedaviye devam edilirse malüllük halinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği, Kurum sağlık tesisleri sağlık kurulu raporları ile anlaşılırsa, bu süre (....) (*) uzatılır.
Kurum, sigortalının iyileşmesine yarayacak, yahut iş göremezliğini az çok gidermesi için gerekli görülecek protez araç ve gereçlerini, yukarıda yazılı sağlık yardımları süreleri ile bağlı olmaksızın sağlamak, onarmak ve tesbit edilen süre ve şartlarla yenilemekle yükümlüdür.(**)
(*) Bu fıkrada yer alan "18 aya kadar" ibaresi, Anayasa Mahkemesinin 17/01/1991 tarih ve E. 1990/27 K: 1991/2 sayılı Kararıyla iptal edilmiştir.
(**) Bu hükmün uygulanmasında ek 32. maddeye bakınız.
Eş ve çocuklara sağlık yardımı yapılması :
Madde 35 -
Sigortalının eşi ve geçindirmekle yükümlü olduğu çocukları hastalıkları halinde, bu kanunun 33 üncü maddesinde belirtilen sağlık yardımlarından, 34 üncü maddede yazılı süreleri aşmamak üzere, yararlanırlar.
Ancak, ayakta yapılan tedavilerde verilen ilâç bedellerinin % 20 sini sigortalı öder. *
Sigortalının eşi ile geçindirmekle yükümlü olduğu çocuklarının yukarıda belirtilen sağlık yardımlarından yararlanabilmeleri için, sigortalının, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması şarttır. **
* Bu hükmün uygulanmasında ek 3. ve 25. maddelere bakınız.
** Bu maddenin uygulanmasına ek 3.maddeye bakınız.
Gelir ve aylık almakta olanlar ile aile bireylerine sağlık yardımı yapılması:
Madde 36-(Değişik:06/03/1981 - 2422 / 2 Md.)
Hastalık sigortası hükümlerinin uygulanmasında :
A) a) Bu Kanuna göre sürekli iş göremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar, bu Kanununun 32 nci maddesinin (A) ve (B) fıkralarında belirtilen yardımlardan, (*)
b) Yukarıda sözü edilen kimselerin geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları ile gelir veya aylık almakta olan eş, çocuk, ana ve babalar, bu Kanunun 33 ncü maddesinde belirtilen yardımlardan,
Yararlanırlar.
B) (Değişik : 25.08.1999 - 4447 / 4 Md. Y.T. 01.01.2000) Yukarıda sözü edilen kimselerin ayakta yapılan tedavilerinde verilen ilaçlar ile (A/a) bendi uyarınca sağlanan protez, araç ve gereç bedellerinin %10'u kendilerince ödenir. Ancak protez, araç ve gereç bedelleri için alınacak katkı payı ödeme tarihindeki 25/8/1971 tarihli ve 1475 sayılı İş Kanununun 33 üncü maddesine göre sanayi kesiminde çalışan onaltı yaşından büyük işçiler için uygulanan aylık asgari ücret tutarını geçemez. (**)
(EK : 25.02.2000 - KHK 592 / 1 md. ) Yukarıdaki fıkra kapsamına girenlerden 17/8/1999 tarihinde ve daha sonraki tarihlerde meydana gelen depremler sonucunda yaralanan veya sakat kalanlara verilecek protez, ortez, araç ve gereç bedelleri için katılım payı alınmaz.)
C) Sağlık yardımları, her hastalık olayı için, 34 ncü maddede yazılı sürelerle sınırlıdır.
D) 991 ve 2167 sayılı kanunlarla Kuruma devredilen sandıklar mevzuatına göre;
a) Malüllük, vazife malüllüğü veya emekli aylığı almakta olanlar ile bunların geçindirmekle yükümlü bulundukları eş, çocuk, ana ve babaları,
b) Aylık almakta olan eş, çocuk, ana ve babalar,
Hakkında da yukarıdaki fıkralar hükümleri uygulanır.
(* ) Bu hükmün uygulanmasında ek 8 . maddeye bakınız.
(**) Bu hükmün uygulanmasında ek 3 ve 25. maddelere bakınız.
Geçici iş göremezlik ödeneği:
Madde 37-
Hastalık sebebiyle geçici iş göremezliğe uğrayan sigortalılardan geçici iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş bulunanlara, geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak ve 18 ayı geçmemek üzere, her gün için geçici iş göremezlik ödeneği verilir.
Ancak, hastalık halinde geçici iş göremezlik ödeneği verilebilmesi için, Kurumca tayin ve tesbit olunan hekim veya sağlık kurullarından dinlenme raporu alınmış olması şarttır.
Hekim tavsiyelerine uymazlık :
Madde 38 -
Hekimce alınması istenen tedbirlere uymayan sigortalılara, bu tedbirleri yerine getirmedikleri süre için ödenek verilmez.
Tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir durumda olduğuna dair Kurum hekimlerinden belge almaksızın eski işverenin işinde çalıştırılan sigortalının aynı hastalığı sebebiyle yapılması gerekecek tedavi masrafları işverenden, başka işte çalışan sigortalının aynı hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları ise kendinden alınır. Bu süreler için geçici iş göremezlik ödeneği verilmez, verilmiş olanlar da sigortalıdan geri alınır.
Üçüncü kişinin sorumluluğu:
Madde 39 -
Kasti veya suç sayılır hareketi ile sigortalının, eşinin veya çocuğunun hastalanmasına sebep olan kimseye, bu kanun gereğince hastalık sigortasından yapılan her türlü giderler tazmin ettirilir.
Sigortalılık niteliğinin yitirilmesi:
Madde 40 - (Değişik: 16.06.1975 - 1912/2 md.)
2 nci maddede belirtilen sigortalılık niteliğini yitirenlerden, bu tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olan sigortalı ile karısı ve geçindirmekle yükümlü olduğu kocası, çocukları, ana ve babalarını, bu niteliğin yitirilişinden başlamak üzere altı ay içinde meydana gelecek hastalıkları halinde, 32 ncı maddenin (A) ve (D) fıkralarında yazılı yardımlardan yararlanırlar.
(Değişik: 06/03/1981 - 2422/3 md.) Yukarıdaki fıkrada sözü edilen kimselerin ayakta yapılan tedavilerinde verilen ilaç bedellerinin % 20'si kendilerince ödenir. (*)
(*) Bu hükmün uygulanmasında ek 3 ve 25 .maddelere bakınız.
Bünyece elverişli olmadıkları işlerde çalıştırılanlar:
Madde 41 -
Çalışma mevzuatına göre sağlık raporu alınması gerektiği halde böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki rapora aykırı olarak bünyece elverişli bulunmadığı işte çalıştırılan sigortalının, bu işe girişinden önce var olduğu tesbit edilen veya bünyece elverişli bulunmadığı işte çalıştırılması sonucu meydana gelen hastalığı için Kurumca yapılan hastalık sigortası masraflarının tümü işverene ödettirilir.
Ana ve babaya sağlık yardımı yapılması:
Madde 42-(Değişik : 16/06/1975 - 1912/3 md.)
Sigortalının geçindirmekle yükümlü bulunduğu ana ve babası, hastalıkları halinde, bu kanunun 33 ncü maddesinde belirtilen sağlık yardımlarından her hastalık olayı için 34 ncü maddede yazılı süreleri aşmamak üzere yararlanırlar.
Ancak; bunların ayakta yapılan tedavilerinde verilen ilaç bedellerinin % 20'si ilgililerce ödenir.(*)
Sigortalının geçindirmekle yükümlü olduğu ana ve babasının yukarıda belirtilen sağlık yardımlarından yararlanabilmeleri için sigortalının, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması şarttır.
(*) Bu hükmün uygulanmasında ek 3 ve 25 inci maddelere bakınız.